呕吐哕下痢病脉症并治第十七1－3（3 / 4）

尺部脉象涩滞，涩是阳邪入阴，这也是热盛的表现，所以说必然会出现大便脓血。

程林说：寸部脉象浮数，表明热邪有余，尺部脉象涩滞，表明阴血不足，因为热邪有余，所以会挟热而出现大便脓血。

下利，寸、关、尺三部脉象都平和，按压胃脘部坚硬，应当赶紧攻下，适宜用大承气汤。

【注释】下利的人，胃脘部坚硬，一般是各种泻心汤的适应证。但如果寸、关、尺三部脉象都平实有力，即便有下利，也应当攻下坚硬之邪。

【集注】李彣说：下利，按压胃脘部坚硬，这是实证。假设脉象微弱，还不可攻下，现在三部脉象都平和，可知里气不虚，自然应当赶紧攻下，这是既凭脉象又凭症状的诊断方法。

大承气汤方（见痉病篇章中。）

下利，脉象迟而滑，这是实证，下利不会停止，应当赶紧攻下，适宜用大承气汤。

【注释】脉象迟一般不能兼见滑象，只有浮取时迟，沉取时滑，才会出现这种情况。现在下利脉象迟而滑，是说浮取迟而沉取滑。浮迟表明表气调和，沉滑表明里有实邪。想要止住因里实导致的下利，应当攻下，积滞去除下利就会停止，适宜用大承气汤。

【集注】尤怡说：脉象迟主寒，然而与滑脉同时出现，就不是寒而是实，因为体内有实邪，能阻碍脉迟缓运行。下利因为实邪导致的，实邪不去则下利不止，所以应当赶紧攻下。

下利，脉象反而滑，应当攻下实邪，攻下后病就会痊愈，适宜用大承气汤。

【注释】下利脉象反而滑，这是病属虚而脉象实，不相适宜。如果患者形体和气机如常，饮食也正常，这是有应当去除的积滞没有去除，攻下后病就会痊愈，适宜用大承气汤。

【集注】赵良说：下利是虚证，脉象滑是实证，以下利的虚证，反而见到滑实的脉象，所以应当攻下实邪。

程林说：经典说：滑脉主有宿食，所以应当攻下，宿食去除下利自然会停止。

下利已经痊愈，到了以前发病的年、月、日、时又复发，这是因为病根没有除尽，应当攻下，适宜用大承气汤。

【注释】下利痊愈后，到了某年、某月、某日又复发下利，这是宿食积滞的病根没有除尽。如果患者形体和气机不衰，饮食还正常，应当攻下没有除尽的病根，自然不会再复发下利，适宜用大承气汤。

【集注】沈明宗说：这是旧有的积滞之邪再次发病。下利痊愈后，到了以前发病的年、月、日、时又复发，是前次下利的邪气，隐匿在肠间，现在遇到脏腑当令的时期，触动旧邪而复发；然而隐匿的病根没有去除，终究不能痊愈，所以用大承气汤迅速去除病根。

下利伴有谵语，这是有燥屎，用小承气汤治疗。

【注释】下利，是里虚证；谵语，是里实证，如何判断有燥屎呢？如果脉象滑数，可知有宿食；下利物秽臭粘腻，可知有积热；然而必须脉象和症状都如此，才能知道有燥屎，适宜用小承气汤攻下。由此推断，燥屎的判断并不在于大便坚硬与否。

【集注】李彣说：经典说：实证会出现谵语，所以知道有燥屎应当攻下。

小承气汤方

大黄（四两） 厚朴（三两，炙） 枳实（大的三枚，炙）

以上三味药，用四升水，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服，有大便通利就停止服药。

下利，脉象反而弦，发热且身体出汗，会自行痊愈。

【注释】下利，是脾脏的疾病。弦脉，是肝脏的脉象。脾脏有病不应当见到弦脉，所以说脉象反而弦。下利是里病，发热是表证，如果发热且身体出汗，那么表与里调和，即便脉象弦也可以自行痊